Южноукраїнському міському голові  

(прізвище, ім'я, по-батькові заявника)

(адреса та телефон заявника,

соціальний статус)

ЗАЯВА

(заява пишеться в довільной формі, де викладено суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.)

 Дата                                                                                  Підпис

-----
  * До заяви додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також інші документи, необхідні для розгляду заяви.